申請書一覧
健康保険の資格・適用に関する書式
給付・請求に関する書式
| 番号 | 書式 |
|---|---|
| 1 | 療養費支給申請書 ※A3用紙に設定し、印刷してください。 |
| 2 | 傷病手当金支給申請書 |
| 3 | 出産手当金請求書 ※A3用紙に設定し、印刷してください。 |
| 4 | 埋葬料（費）請求書 |
| 5 | 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） |
| 6 | 療養費支給申請書（はり・きゅう用） |
| 7 | 出産育児一時金支給申請書 |
第三者行為に関する書式
| 番号 | 書式 | 1 | 第三者行為による傷病届 |
|---|---|
| 2 | 事故発生状況報告書 |
| 3 | 誓約書（加害者用） |
| 4 | 念書 兼 同意書（被保険者・被扶養者用） |
| 5 | 人身事故証明書入手不能理由書 |
| 6 | 「第三者行為による傷病届」提出について |
保健事業に関する書式
| 番号 | 書式 |
|---|---|
| 1 | （様式1）人間ドック利用承認申請書 |
| 2 | （様式3）人間ドック利用補助金交付申請書 |
| 3 | 質問票 |
| 4 | 生活習慣病健診利用補助金交付申請書 ※該当の方がいた場合はご使用ください。 |
| 5 | 婦人科検診（乳がん・子宮がん）補助金申請書 |
| 6 | インフルエンザ予防接種補助金申請書（事業所用） |
| 7 | インフルエンザ予防接種補助金 連名簿 |
| 8 | インフルエンザ予防接種補助金申請書（職員・家族用（事業所控）） |
| 9 | インフルエンザ予防接種補助金申請書（個人用・任継者用) |
| 10 | 歯科健診補助金申請書（事業所用） |
| 11 | 歯科健診補助金 連名簿 |
| 12 | 歯科健診補助金申請書（職員用（事業所控）） |
| 13 | 歯科健診補助金申請書（個人用・任継者用) |
| 14 | 領収書貼付用紙（インフルエンザ・歯科健診） |
| 15 | 特定健診受診券再発行願 |
| 16 | 特定健診受診券返納不能届 |
| 17 | 「医療費通知」交付申請書 |
| 18 | 【新潟県専用】人間ドック利用申込書（事業所用） |
| 19 | 【新潟県専用】人間ドック利用申込書（職員用） |
| 20 | 【新潟県専用】人間ドック利用申込書（配偶者用） |
| 21 | オンライン資格確認等システムによる保険者からの特定健康診査情報の提供に関する不同意申請書 |
| 22 | 育児専門誌申込書 |
その他の書式
| 番号 | 書式 |
|---|---|
| 1 | 事業主 事業所の名称・所在地等 変更届 |
| 2 | 適用事業所全喪届 |